Netflix startet die dreiteilige Dokumentarserie „Flug 3054: Eine vorhergesagte Tragödie“, die uns die Details des Geschehens am Flughafen Congonhas in São Paulo näherbringt. Dieses Ereignis bleibt die tödlichste Flugkatastrophe in der Geschichte Brasiliens und Lateinamerikas.
Was geschah an diesem Tag wirklich und was verursachte das Unglück? War es menschliches Versagen?
Die Serie beleuchtet eingehend den katastrophalen Unfall des TAM Airlines Fluges 3054 am 17. Juli 2007. Das Unglück forderte das Leben aller 187 Menschen an Bord des Airbus A320 sowie 12 Personen am Boden, insgesamt 199 Todesopfer, und hinterließ eine unauslöschliche Narbe in der Nation und ihrem Luftfahrtsektor.
Diese dreiteilige Doku-Serie, gemeinsam produziert in den USA und Brasilien, verspricht eine tiefgehende Untersuchung der Tragödie. Sie erforscht nicht nur die Abfolge der Ereignisse, die zum Unfall führten, sondern auch dessen weitreichende menschliche, technische und politische Folgen. Ziel ist es, die Kette von Fehlern zu untersuchen, die zu der Katastrophe beitrugen, und deren Auswirkungen im Kontext einer breiteren Krise zu analysieren, die die brasilianische Luftfahrt zu dieser Zeit beeinträchtigte.
Die Doku-Serie: Entschlüsselung der Tragödie
„Flug 3054: Eine vorhergesagte Tragödie“ (im Original auf Portugiesisch „Congonhas: Tragédia Anunciada“ betitelt) ist eine Zusammenarbeit zwischen Pródigo Filmes und Sobretudo Produção, beides brasilianische Produktionsfirmen mit Erfahrung in Dokumentar- und Spielfilmen. Pródigo Filmes hat an verschiedenen Projekten gearbeitet, während Sobretudo Produção, mit Sitz in Rio und geleitet von den Brüdern Angelo und Bárbara Defanti, dafür bekannt ist, brasilianische Kultur auf die Leinwand zu bringen, mit Werken wie dem Spielfilm Der Engel-Klub (2022) und dem Dokumentarfilm Verissimo (2024).
Angelo Defanti, bekannt für seine Arbeit als Autor, Regisseur und Produzent bei Projekten wie Der Engel-Klub und dem Dokumentarfilm Verissimo, entwickelte die Serie und führte bei allen drei Episoden Regie. Die Serie wurde von Defanti zusammen mit Fábio Leal geschrieben. Zu den ausführenden Produzenten gehören Beto Gauss, Francesco Civita, Bárbara Defanti und Renata Grynszpan.
Die Serie verfolgt einen investigativen Erzählstil, beschrieben als eine Mischung aus „Emotion und journalistischer Strenge“. Sie versucht, über einfache Erklärungen hinauszugehen und konzentriert sich auf die komplexen Fakten, den verheerenden menschlichen Tribut für die Familien der Opfer und die breiteren institutionellen Auswirkungen. Um diese Tiefe zu erreichen, nutzt die Produktion bisher ungesehene Augenzeugenberichte und Archivdokumente.
Schlüsselthemen, die sich durch die gesamte Serie ziehen, sind die tiefgreifenden und dauerhaften Auswirkungen auf die Familien, die ihre Angehörigen verloren haben, eine detaillierte Untersuchung der vielfältigen Fehler, die zum Unfall beitrugen, und die Prüfung der menschlichen, technischen und politischen Folgen, die sich danach entwickelten. Letztendlich untersucht die Serie, wie dieses einzelne Ereignis einen bleibenden Einfluss auf die Geschichte und die Sicherheitskultur der brasilianischen Luftfahrt hinterließ.
Das Unglück neu betrachtet: Eine Kette von Fehlern
Am Abend des 17. Juli 2007 führte TAM Airlines Flug 3054, ein Airbus A320-233 mit der Registrierung PR-MBK, einen geplanten Inlandsflug vom Salgado Filho International Airport in Porto Alegre zum Congonhas Airport in São Paulo durch. Das Flugzeug beförderte 181 Passagiere und 6 Besatzungsmitglieder. Die Flugbesatzung bestand aus zwei sehr erfahrenen Kapitänen: dem 53-jährigen Henrique Stefanini Di Sacco mit über 13.600 Flugstunden und dem 54-jährigen Kleyber Aguiar Lima mit über 14.700 Stunden. Ein Freund erinnerte sich später an Kapitän Di Sacco als einen der „nettesten und glücklichsten“ Menschen, die er je getroffen hatte.
Beim Aufsetzen auf der Landebahn 35L in Congonhas während mäßigen Regens setzte das Flugzeug auf, konnte aber nicht normal verzögern. Überwachungsvideos zeigten, dass es nach links abdriftete und das Ende der Landebahn mit einer Geschwindigkeit von etwa 90 Knoten (170 km/h oder 100 mph) verließ. Die Landebahn von Congonhas ist erhöht, und die Trägheit des Flugzeugs führte dazu, dass es die darunterliegende belebte Avenida Washington Luís überquerte. Es stürzte dann in ein vierstöckiges TAM Express Lagergebäude neben einer Shell-Tankstelle und explodierte heftig, was einen massiven Brand auslöste.
Der menschliche Tribut war erschütternd. Alle 187 Personen im Flugzeug kamen sofort ums Leben. Tragischerweise starben auch 12 Personen, die im TAM Express Gebäude arbeiteten, wodurch sich die Gesamtzahl der Todesopfer auf 199 erhöhte. Weitere 27 Personen am Boden erlitten Verletzungen. Die Opfer stammten aus verschiedenen Nationalitäten, obwohl die Mehrheit Brasilianer waren.
Die offizielle Untersuchung durch das brasilianische Zentrum für Forschung und Verhütung von Flugunfällen (CENIPA) identifizierte Pilotenfehler als Hauptursache. Informationen aus dem Flugdatenschreiber (FDR) enthüllten einen kritischen Fehler während der Landung. Unmittelbar vor dem Aufsetzen befanden sich beide Schubhebel in der Position „CL“ (Steigflug). Eine automatische Warnung „retard, retard“ ertönte zwei Sekunden vor der Landung und wies die Piloten an, die Hebel auf Leerlauf zu bewegen, um den Autothrottle (automatischen Schubregler) zu deaktivieren. Der FDR zeigte jedoch, dass nur der linke Schubhebel in die Umkehrschubposition bewegt wurde. Der rechte Hebel, der den Motor steuerte, dessen Schubumkehr aufgrund eines Defekts deaktiviert worden war (eine genehmigte Wartungsaufschiebung), verblieb in der CL-Position.
Diese Handlung hatte aufgrund der Systemlogik des Airbus A320 mehrere kritische Folgen. Das Bewegen nur eines Hebels auf Leerlauf deaktivierte das Autothrottle-System. Da der rechte Hebel immer noch in CL stand, beschleunigte der rechte Motor auf Steigflugleistung, während der linke Motor seine Schubumkehr aktivierte. Dies erzeugte eine starke asymmetrische Schubbedingung, die zum Kontrollverlust führte. Darüber hinaus sind die Boden-Spoiler des A320, die für das Bremsen entscheidend sind, so konzipiert, dass sie sich automatisch nur dann ausfahren, wenn beide Schubhebel in oder nahe der Leerlaufposition sind. Da der rechte Hebel nicht zurückgenommen wurde, fuhren die Spoiler nie aus. CENIPA theoretisierte, dass die Piloten die Position des rechten Hebels möglicherweise nicht bemerkt haben, teilweise weil das Autothrottle-System des A320 im Gegensatz zu anderen Flugzeugen die physischen Hebel nicht automatisch bewegt.
Obwohl die falsche Hebelkonfiguration das auslösende Ereignis war, wird das Unglück weithin als Beispiel für das „Schweizer Käse Modell“ der Unfallursachen gesehen, bei dem mehrere Verteidigungsebenen gleichzeitig versagen.
Mehrere Faktoren schufen die Bedingungen für die Katastrophe:
- Pilotenhandlung: Der kritische Fehler bei der Handhabung der Schubhebel während der Landung.
- Flugzeugkonfiguration: Die deaktivierte Schubumkehr am rechten Triebwerk, obwohl zulässig, erschwerte das Landeverfahren, insbesondere unter den spezifischen Bedingungen. Die Verfahren erforderten eine spezifische Pilotenhandlung bei der Landung mit einer inoperativen Schubumkehr, die möglicherweise falsch angewendet wurde.
- Flugzeugsysteme: Die spezifische Logik der Autothrottle- und Spoiler-Ausfahrsysteme des Airbus A320 spielte eine Rolle in der Abfolge der Ereignisse.
- Flughafenumgebung: Die Landebahn 35L von Congonhas war bekanntermaßen anspruchsvoll: kurz, bekannt dafür, bei Nässe rutschig zu sein, und es fehlte nach einer kürzlichen Neuasphaltierung an Rillen, was das Risiko von Aquaplaning erhöhte. Es gab keine angemessene Endbereich-Sicherheitsfläche (RESA), mit einer Hauptstraße und Gebäuden unmittelbar hinter dem Ende der Landebahn. Piloten hatten in den Tagen zuvor von schlechten Bremsbedingungen berichtet.
- Systemischer Kontext: Das Unglück ereignete sich während einer Periode, die als „Luftfahrtkrise“ in Brasilien bezeichnet wurde und durch weit verbreitete Betriebsprobleme gekennzeichnet war.
Kein einzelnes „Loch“ verursachte das Unglück, aber ihre Ausrichtung ermöglichte es der Tragödie, sich zu entfalten. Die erklärte Absicht der Doku-Serie, „jeden Fehler in der Kette der Ereignisse“ zu untersuchen, deutet darauf hin, dass sie wahrscheinlich diese komplexe Wechselwirkung beitragender Faktoren erforschen wird.
Kontext und Folgen: Die brasilianische Luftfahrtkrise und Sicherheitsreformen
Das Unglück von TAM Flug 3054 geschah nicht isoliert. Es ereignete sich während einer turbulenten Periode für die brasilianische Zivilluftfahrt, oft als „Luftfahrtkrise“ bezeichnet. In dieser Zeit kam es monatelang zu landesweiten Flugverspätungen, Annullierungen und wachsenden Bedenken hinsichtlich der Infrastruktur der Flugsicherung und der Sicherheitsaufsicht. Das System stand bereits unter Spannung nach der Kollision in der Luft von Gol Transportes Aéreos Flug 1907 im September 2006, die zu Arbeitsniederlegungen und Beschwerden der Fluglotsen über die Arbeitsbedingungen geführt hatte.
Spezifische Bedenken hinsichtlich der Hauptlandebahn des Flughafens Congonhas, der 35L, waren vor dem TAM-Unglück gut dokumentiert. Ihre kurze Länge, die Lage in einem dicht besiedelten Stadtgebiet und die Neigung zum Rutschen bei Nässe waren bekannte Gefahren. Ein Richter hatte im Februar 2007 sogar versucht, den Betrieb größerer Flugzeuge aufgrund von Sicherheitsbedenken einzuschränken, obwohl das Urteil aufgehoben wurde. Entscheidend ist, dass die Landebahn kürzlich neu asphaltiert worden war, aber die entscheidenden Rillen fehlten, die zur Wasserableitung und Verhinderung von Aquaplaning notwendig sind – Arbeiten, die geplant, aber zum Zeitpunkt des Unglücks noch nicht abgeschlossen waren.
Das Ausmaß und der Schrecken des Flug 3054 Unglücks dienten als brutaler Katalysator für Veränderungen und zwangen Behörden und Industrie, sich langjährigen Problemen zu stellen. Die Katastrophe löste „wichtige Diskussionen über die Flugsicherheit in Brasilien“ aus. Nach dem Unglück wurden greifbare Änderungen umgesetzt, darunter die Hinzufügung von Rillen zur Landebahn von Congonhas und Anpassungen der Betriebsverfahren sowie potenziell Beschränkungen der Flugzeuggröße oder des Betriebs bei widrigen Wetterbedingungen.
Das Unglück hinterließ eine bleibende Narbe in der Geschichte der brasilianischen Luftfahrt, und seine Folgen prägen weiterhin die Diskussionen über die Sicherheit des Flugverkehrs im Land. Während die Tragödie Reformen vorantrieb und die oft reaktive Natur von durch Katastrophen ausgelösten Sicherheitsverbesserungen hervorhebt, bleiben möglicherweise Fragen zur Rechenschaftspflicht und zur langfristigen Wirksamkeit der umgesetzten Änderungen bestehen. Die Doku-Serie ist so positioniert, dass sie nicht nur die durchgeführten Reformen, sondern potenziell auch diese anhaltenden Fragen untersucht.
Wo kann man „Flug 3054: Eine vorhergesagte Tragödie“ sehen?
