Medikalisierung: Nicht das DSM wächst, sondern die Schwellenwerte

Medikalisierung bezeichnet den Vorgang, bei dem gewöhnliche Teile des Lebens wie Trauer, Unruhe, Schüchternheit oder das Altern als medizinische Probleme definiert und behandelt werden. Das Wort klingt nach Anklage, und seit einem halben Jahrhundert wird es meist genau so verwendet. Erzählt wird seine Geschichte fast immer anhand des Diagnosehandbuchs der amerikanischen Psychiatrie, des DSM, das von einem schmalen Heft zu einem Band vom Umfang eines Telefonbuchs anwuchs.

Diese Geschichte stimmt, doch sie endet zu früh. Die Liste der Störungen im Handbuch wächst seit Langem kaum noch. Gewachsen sind stattdessen die Schwellenwerte, die Definitionen und die Bereitschaft der Öffentlichkeit, zu einem Etikett zu greifen. Der Streit darüber, was als normal gilt, ist aus dem Inhaltsverzeichnis in die Grenzwerte gewandert. Dort fällt heute die eigentliche Entscheidung darüber, wer als krank gilt.

Auch wer nie ein Diagnosehandbuch aufgeschlagen hat, ist davon betroffen. Eine Diagnose ist mehr als eine Beschreibung. Sie entscheidet über Behandlung, über Nachteilsausgleich in der Schule oder die Kostenübernahme durch die Krankenkasse, und sie prägt, wie Menschen sich ihr eigenes Leben erklären. Eine falsch gezogene Grenze hat in beide Richtungen ihren Preis: Ist sie zu eng, bleibt Leid unbehandelt; ist sie zu weit, wird gewöhnlicher Kummer zu einem Zustand, der ein Leben lang verwaltet werden muss.

Der Begriff stammt aus der Soziologie, nicht aus der Medizin

Der Begriff gehörte der Soziologie, bevor die Medizin ihn übernahm. Im Jahr 1972 beschrieb der Medizinsoziologe Irving Zola Medikalisierung als den Vorgang, „die Medizin und die Etiketten ‚gesund‘ und ‚krank‘ für einen immer größeren Teil der menschlichen Existenz relevant zu machen“. Zola sah in der Medizin eine Institution sozialer Kontrolle, eine Instanz, die festlegt, was als abweichend gilt. Der Soziologe Peter Conrad, der zum wichtigsten Vertreter des Konzepts wurde, lieferte die bis heute gebräuchliche Arbeitsdefinition: „ein Prozess, durch den nichtmedizinische Probleme als medizinische Probleme definiert und behandelt werden, meist in Form von Krankheiten und Störungen“. Seine frühe Fallstudie von 1973 galt der Hyperkinese bei Kindern, jenem Zustand, der später ADHS heißen sollte.

Den polemischen Höhepunkt markierte Medical Nemesis des Gesellschaftskritikers Ivan Illich, 1975 erschienen und auf Deutsch als Die Nemesis der Medizin bekannt. Das Buch beginnt mit dem Satz: „Das medizinische Establishment ist zu einer großen Bedrohung für die Gesundheit geworden.“ Illich nannte den Schaden Iatrogenese und argumentierte, er sei kulturell ebenso wie klinisch. Eine Gesellschaft, die Schmerz, Alter und Tod an Fachleute abgibt, verliert nach seiner Überzeugung die eigenen Formen, sie zu ertragen.

Das DSM wuchs drei Jahrzehnte lang, dann kam der Stillstand

Die Zahlen hinter der vertrauten Erzählung stammen aus dem Handbuch selbst. Laut einer Geschichte der psychiatrischen Klassifikation, die Alina Surís, Ryan Holliday und Carol North in der Fachzeitschrift Behavioral Sciences veröffentlicht haben, verzeichnete das erste DSM im Jahr 1952 genau 106 Diagnosen auf 130 Seiten. Die dritte Ausgabe von 1980, die die Psychiatrie um Symptom-Checklisten herum neu ordnete, sprang auf 265. Danach flachte die Kurve ab: 292 Diagnosen in der überarbeiteten dritten Ausgabe von 1987, 297 im DSM-IV von 1994 und 298 im DSM-5 von 2013, einem Werk, das es gleichwohl auf 992 Seiten brachte.

Das Wachstum verlief auch nicht nur in eine Richtung. Der deutlichste Fall zeigt in die Gegenrichtung: Homosexualität verschwand ab 1973 aus den Nachdrucken der zweiten Ausgabe, wurde zunächst durch eine „Störung der sexuellen Orientierung“ ersetzt und bis 1987 vollständig gestrichen. Das ist Entmedikalisierung, und sie gehört zur selben Geschichte. Das Handbuch hat stets ebenso gesellschaftliche Urteile festgehalten wie biologische Befunde.

Das populäre Bild eines Handbuchs, das mit jeder Ausgabe ein weiteres Stück normales Leben verschluckt, ist damit rund drei Jahrzehnte veraltet. Seit Ende der 1980er-Jahre hat sich die Zahl kaum bewegt. Die Diagnoseraten stiegen trotzdem weiter. Die Ausweitung hatte andere Wege gefunden.

Drei Wege führen vom Normalen zur Diagnose, keiner über die Liste

Der erste Weg ist der Schwellenwert. Eine Erkrankung bleibt auf der Liste, doch die Linie, die sie definiert, verschiebt sich. Die Kardiologie liefert das sauberste Beispiel, weil Blutdruck eine Zahl ist. Als das American College of Cardiology und die American Heart Association 2017 die Grenze für Bluthochdruck auf 130/80 senkten, errechneten der Forscher Paul Muntner und seine Kollegen im Journal of the American College of Cardiology, dass der Anteil der betroffenen Erwachsenen in den USA von etwa 32 auf etwa 46 Prozent steigen würde. Niemand hatte eine neue Krankheit erfunden. Millionen Menschen hatten eine Linie überschritten, die auf sie zugewandert war.

Der zweite Weg ist die ausgeweitete Definition, und die Trauer ist das umstrittenste Beispiel der Psychiatrie. Das DSM-5 strich den sogenannten Trauerausschluss, der verhindert hatte, dass frisch Hinterbliebene die Diagnose einer Major Depression erhielten. Der Psychiater Allen Frances, der die Arbeitsgruppe hinter dem DSM-IV geleitet hatte, zählte die Änderung zu den schlimmsten der neuen Ausgabe. In Saving Normal, seiner Abrechnung als Insider mit dem DSM-5, der Pharmaindustrie und dem, was sein Untertitel „die Medikalisierung des gewöhnlichen Lebens“ nennt, rückte er die Trauer ins Zentrum. Im Jahr 2022 nahm die Textrevision DSM-5-TR die anhaltende Trauerstörung auf, mit einer Schutzklausel, die als Reaktion auf öffentliche Einwände formuliert wurde: Bei Erwachsenen müssen seit dem Todesfall mindestens zwölf Monate vergangen sein, bevor die Diagnose gestellt werden darf, bei Kindern sechs Monate.

Der dritte Weg ist die Aufklärung. In einem Aufsatz in New Ideas in Psychology aus dem Jahr 2023 formulieren die Psychologen Lucy Foulkes und Jack Andrews die von ihnen so genannte Prävalenzinflations-Hypothese. Aufklärungskampagnen, so ihr Argument, können die berichteten Raten auf zwei Wegen zugleich erhöhen: indem sie Menschen helfen, echte, bislang übersehene Probleme zu erkennen, und indem sie andere dazu bringen, gewöhnliche Belastung als Krankheit zu deuten. Danach kann das Etikett die Erfahrung formen, die es benennt. Der Aufsatz ist ein Aufruf, diese Idee zu prüfen, kein Beweis, und die Autoren stellen ihn auch genau so dar.

Unter allen drei Wegen verläuft eine kommerzielle Strömung. In Selling Sickness, erschienen 2005, untersuchten der Journalist Ray Moynihan und der Forscher Alan Cassels zehn verbreitete Leiden, deren Definitionen so erweitert worden waren, dass der Markt für Behandlungen wuchs. Für diese Praxis machten sie den Begriff „Disease Mongering“ bekannt, im Deutschen oft als Krankheitserfindung wiedergegeben.

Für den Diagnoseboom sprechen ernsthafte Argumente

Die Gegenposition verdient es, in ihrer stärksten Form dargestellt zu werden, denn sie wird von seriösen Klinikern vertreten und keineswegs nur von der Pharmaindustrie. Sie lautet so: Steigende Diagnoseraten spiegeln vor allem Störungen wider, die immer da waren und keinen Namen hatten. Autismus bei Mädchen, ADHS bei Erwachsenen und Depression bei Männern wurden jahrzehntelang übersehen, weil die Kriterien auf engen Stereotypen beruhten. Ein Etikett ist oft die einzige Tür zu Unterstützung in Schule, Beruf oder Gesundheitssystem. Wer das Medikalisierung nennt, klingt schnell so, als spreche er Menschen ihr Leid ab.

Manche Psychiater gehen weiter und halten das Handbuch für zu vorsichtig statt für zu großzügig. In Psychiatric Times bezeichnete der Psychiater Awais Aftab, klinischer außerordentlicher Professor für Psychiatrie an der Case Western Reserve University, die DSM-Kriterien im März 2026 als „eher konservativ“ und schrieb, „große Bereiche der Psychopathologie werden schlicht nicht benannt“. Kritiker der Überdiagnose-These nehmen sich zudem deren schwächste Beispiele vor. In BJGP Life warf die Allgemeinmedizinerin Elke Hausmann dem Buch The Age of Diagnosis der Neurologin Suzanne O’Sullivan vor, Long Covid als weitgehend psychosomatisch zu behandeln und, nach Hausmanns Lesart, die passenden Studien herauszupicken. Ciara Lee, die dasselbe Buch für Women in Neuroscience UK besprach, schrieb: „O’Sullivan stellt die Überdiagnose von Autismus als Tatsache dar, obwohl es sich um ein umstrittenes und breit diskutiertes Thema handelt.“

Unter- und Überdiagnose entstehen in derselben Maschine

MCM liest den Streit so: Beide Lager beschreiben dieselbe Maschine von entgegengesetzten Enden. Unterdiagnose und Überdiagnose können gleichzeitig zunehmen, weil sie verschiedene Menschen treffen. Das Mädchen, dessen Autismus übersehen wurde, und der Witwer, dem wenige Wochen nach der Beerdigung ein Antidepressivum verschrieben wird, sind keine konkurrierenden Anekdoten. Sie sind das Ergebnis eines Diagnosesystems, dessen Schwellenwerte ohne erklärten Zweck festgelegt werden.

Darin liegt der brauchbare Kern von Aftabs Kritik, und er schneidet in beide Richtungen. „DSM-Schwellenwerte scheinen nichts eindeutig zu optimieren“, schrieb er. „Manche Schwellenwerte wirken schon von ihrer Anlage her halb willkürlich.“ Ein Grenzwert, der nie gewählt wurde, um etwas zu erreichen, lässt sich gegen keinen der beiden Vorwürfe verteidigen: weder gegen den, Menschen auszuschließen, noch gegen den, zu viele einzuschließen. Hier wird eine Verteilungsfrage verhandelt, die als Fachfrage auftritt.

Die britische Neurologin Suzanne O’Sullivan schärft die andere Hälfte des Problems. Ihr Buch trennt Überdetektion, also das Aufspüren einer Krankheit früher, als irgendeine Behandlung helfen kann, von ausgeweiteten Krankheitsdefinitionen, denen sie einen Großteil des jüngsten Anstiegs bei ADHS- und Autismusdiagnosen zuschreibt. In ihrer Rezension für Undark fasste die Journalistin Lola Butcher den Kernvorwurf zusammen: Patienten erhalten „medizinische Diagnosen, die technisch korrekt sind, ihnen aber nicht unbedingt nützen“. Die genannten Zahlen sind groß. ADHS-Diagnosen bei Kindern in den USA stiegen binnen zwei Jahrzehnten von unter 6 auf fast 10 Prozent, die US-Schätzungen für Autismus von einem von 150 Kindern im Jahr 2000 auf eines von 31 im Jahr 2022. Keine dieser Zahlen entscheidet für sich genommen, ob die neuen Fälle Erkennung oder Inflation sind. Das bestehende System wurde nie dafür gebaut, diese Frage zu beantworten.

Das nächste DSM will die Grenze selbst auflösen

Die Debatte hat inzwischen einen konkreten Anlass. Im Januar 2026 veröffentlichte die American Psychiatric Association einen Fahrplan für die Zukunft des Handbuchs, erarbeitet von einem Strategieausschuss unter Vorsitz von Maria Oquendo, Leiterin der Psychiatrie an der University of Pennsylvania. Vorgeschlagen wird, das Werk in Diagnostic and Scientific Manual umzubenennen und die Beurteilung in vier Teile zu gliedern: Kontextfaktoren wie soziale und wirtschaftliche Bedingungen, biologische Marker von der Genetik bis zu tragbaren Geräten, Diagnosen unterschiedlicher Spezifität und Schwere sowie transdiagnostische Merkmale, die quer zu den Störungen liegen. Erklärtes Ziel ist es, „wissenschaftliche Strenge, kulturelle Inklusivität und Anpassungsfähigkeit voranzubringen und zugleich sicherzustellen, dass das DSM für Klinikerinnen und Kliniker nützlich bleibt“.

Belastung entlang von Dimensionen zu messen, verändert die Bedingungen der Medikalisierungsdebatte. Liegen Symptome auf einem Kontinuum statt in Kästchen mit vorhanden oder nicht vorhanden, gibt es keine einzelne Grenze zwischen normal und gestört mehr, über die man streiten könnte, nur eine Skala und eine Entscheidung darüber, wo Behandlung beginnt. Das könnte die Kategorienkriege beenden. Es könnte die Grenzwerte aber auch noch unsichtbarer machen, als sie heute sind. Und gerade dort hat sich der größte Teil der Ausweitung abgespielt, seit die Liste aufgehört hat zu wachsen.

Belegte Befunde, offene Streitfragen

Der belegte Teil ist solide. Die Zahl der DSM-Diagnosen stieg zwischen der ersten und der dritten Ausgabe auf das Zweieinhalbfache und hat sich seit Ende der 1980er-Jahre kaum verändert. Homosexualität wurde gestrichen. Der Trauerausschluss fiel mit dem DSM-5, die anhaltende Trauerstörung kam mit dem DSM-5-TR. Die US-Blutdruckleitlinie von 2017 hat auf dem Papier rund jeden siebten erwachsenen Amerikaner in die Kategorie Bluthochdruck verschoben. Die APA entwirft nun ein Handbuch, das teilweise auf Dimensionen beruht.

Der umstrittene Teil ist ebenso klar umrissen. Niemand hat geklärt, ob die steigenden Raten bei Autismus, ADHS, Angststörungen und Depression vor allem Erkennung oder Inflation widerspiegeln. Ob Aufklärungskampagnen helfen oder das Problem befeuern, bleibt nach der Darstellung von Foulkes und Andrews selbst eine Hypothese, die erst geprüft werden muss. Und ob ein dimensionales Handbuch Schwellenwerte ehrlicher oder unsichtbarer machen würde, hängt von Entscheidungen ab, die die APA noch nicht getroffen hat.

Das Fazit von MCM: Die brauchbare Frage lautet nicht mehr, ob die Medizin das normale Leben kolonisiert hat. Dieser Vorwurf passte zu einem Handbuch, das seinen Umfang verdoppelte, und passt schlecht zu einem, das stillsteht. Die Frage lautet, wer jeden einzelnen Schwellenwert festlegt, was dieser Wert erreichen soll und ob jemand überprüft, dass es den Menschen, die er erfasst, danach besser geht. Solange das nächste Handbuch darauf keine schriftliche Antwort gibt, wird das Normale weiter im Kleingedruckten definiert.

Schlagwörter: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry